Катаргина Людмила Анатольевна, Мазанова Екатерина Викторовна, Тарасенков Андрей Олегович, Хватова Александра Васильевна (ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава России, г.Москва, Россия).
Значительное место среди причин слепоты и слабовидения занимает врожденная патология органа зрения.
По данным зарубежной литературы, на долю врожденной глаукомы, среди причин слепоты, приходиться от 1 до 10% [1,2]. Успех лечения детей с врожденной глаукомой в значительной степени зависит от ранней диагностики заболевания.
При несвоевременно начатом лечении болезнь быстро прогрессирует и приводит к необратимым изменениям корнеосклеральной оболочки глаза и нейрорецепторного аппарата.
Одними из факторов снижения остроты зрения у детей с врожденной глаукомой являются изменения формы роговицы и нарушение анатомических пропорций оптических сред глаза.
Диагностика заболеваний органа зрения у детей более трудна, чем у взрослых. У детей раннего возраста до настоящего времени проведение точных измерений кривизны и преломляющей силы оптических сред глаза затруднительно.
Имеются единичные работы, посвященные аномалиям рефракции при врожденной 130 глаукоме (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г.,1991; Toulemont P.,Urvoy M., Coscas G. et al., 1995.) [1,3,4,5].
Появление мобильных средств кераторефрактометрии позволило проводить исследование детей в самом раннем возрасте под наркозом.
Цель исследования - определение величины рефракции глаза, размеров глаза и их значение для последующей коррекции аметропии у детей с различными формами и стадиями врожденной глаукомы с помощью современного аппарата Righton Retinomax K-plus 2.
Материалы и методы.
Обследовано 33 ребенка (57 больных глаз) с компенсированным внутриглазным давлением (ВГД) с различными формами и стадиями врожденной глаукомы в возрасте от 2 мес. до 15 лет.
Детям был проведен полный комплекс офтальмологического обследования, включающее: визометрию (более взрослым детям), биомикроскопию, офтальмоскопию, кератометрию, рефрактометрию, тонометрию, тонографию, эхографию, эхобиометрию, гониоскопию.
Всем детям проведена кераторефрактометрия аппаратом Righton Retinomax K-plus 2, Япония (детям младшего возраста - в состоянии наркоза).
Основными преимуществами прибора является его мобильность, точность измерения, небольшой период ожидания результата, возможность использования его у детей в возрасте от 0 и старше в вертикальном и горизонтальном положении ребенка.
В связи с выраженными помутнениями роговицы у детей с абсолютной и почти абсолютной стадиями и невозможностью проведение точных кератометрических измерений, в этих группах детей исследования не проводились.
Результаты.
По данным обследования, у большинства детей (23 чел. – 42 глаза) наблюдался гидрофтальм (1 форма) с изменениями в углу передней камеры, у 5 детей (10 глаз) выявлена II форма глаукомы, сочетанная с аномалиями глаза (аниридия, мезодермальная дистрофия радужки, синдром Ригера), у 5 человек (5 глаз) диагностирована III форма глаукомы, развивающаяся при факоматозах (во всех случаях при синдроме Стерджа-Вебера).
С учетом структурно-анатомических критериев (диаметра и степени помутнения роговицы, размера передне-задней оси глаза, степени растяжения лимба, глубины передней камеры) согласно существующей классификации врожденной глаукомы (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. 1987г.) обследуемая группа больных была поделена на стадии заболевания:
- начальная стадия глаукомы установлена у 3 больных (3 глаза),
- развитая – у 13 детей (30 глаз),
- далекозашедшая – у 12 детей (24 глаза),
- у 5 детей отмечено сочетание далекозашедшей и развитой стадии на парных глазах.
У 24 детей глаукоматозный процесс был двусторонний, у 9 детей – односторонний.
Большинству детей (28 больных) в разные сроки были произведены антиглаукоматозные операции - трабекулэктомия с базальной иридэктомией, из них повторные операции (2 и больше) - у 11 детей.
Изучение данных рефрактометрии показало наличие аномалий рефракции у 33 детей (100%) в 57 глазах (100%).
Преобладал миопический астигматизм, выявленный в 42 глазах (73.7%), в основном представленный сложным миопическим астигматизмом (39 глаз - 68.5%). Простой миопический астигматизм отмечен лишь в 3 глазах (5.2%). Смешанный астигматизм (миопо-гиперметропический) выявлен в 5 глазах (8.8%). В 4 случаях (12.1%) отмечено сочетание миопического и смешанного астигматизма, в одном случае (3.0%) выявлено сочетание смешанного и гиперметропического астигматизма на парных глазах.
В большинстве случаев (34 глаза - 59.7%) меридиан, обладающий наибольшей преломляющей силой, расположен вертикально (прямой астигматизм). Из них миопический астигматизм (27 глаз -79.4%), смешанный астигматизм (миопо- 132 гиперметропический) - 7 глаз (20.6%).
Такое отсутствие сферичности оптической системы глаза можно объяснить увеличением кривизны роговицы в вертикальном направлении и уплощением ее в горизонтальном сечении, что подтверждается кератометрическими данными: меньшим вертикальным и большим горизонтальным диаметром роговицы.
В 23 случаях (40.4%) выявлен обратный астигматизм (11 глаз) и астигматизм с косыми осями (12 глаз).
Интересно отметить, что у детей с наличием повторных антиглаукоматозных операций (2 и больше в анамнезе) преимущественно астигматизм обратный и с косыми осями (9 глаз - 75%).
Разброс степени астигматизма у детей с врожденной глаукомой составил от 1.5 до 8.25 дптр.
При изучении распределения видов астигматизма среди детей с разными формами врожденной глаукомы, выделены определенные особенности.
У детей с I формой (гидрофтальм) преобладал прямой астигматизм (15 больных- 65.2%). Среди детей с II формой только в 20.0% случаев отмечен прямой астигматизм, у 80.0% выявлен обратный и с косыми осями. У детей с синдромом Стерджа-Вебера тоже доминировал прямой астигматизм (80.0%).
Преобладание обратного и с косыми осями астигматизма при II форме глаукомы, возможно связано с аномалиями переднего отрезка глаза, присущие этой форме и влияющие на сферичность роговицы.
Можно полагать, что астигматизм в значительной степени растет за счет изменения кривизны роговицы при прогрессировании глаукоматозного процесса, а также существенное влияние оказывает количество хирургических вмешательств.
Анализ данных в динамике показал, что в послеоперационном периоде отмечено увеличение степени астигматизма. Первичное вмешательство (трабекулэктомия), как правило, производится в зоне на 12 час, накладываемые швы на склеру и конъюнктиву предположительно могут менять (в сторону увеличения) кривизну роговицы в вертикальном направлении, и поэтому у однократно оперированных детей преобладает прямой астигматизм.
Повторные операции производят в стороне от первичного вмешательства (9-10ч,1-3ч), поэтому направления изменения кривизны роговицы меняются и астигматизм у этих случаях чаще с косыми осями или обратный.
Можно предположить, что астигматизм у детей с врожденной глаукомой является следствием нарушений соотношений тканей корнео-склеральной оболочки и конъюнктивы, приводящих к еще большей деформации роговицы в послеоперационном периоде.
При исследовании взаимосвязи степени астигматизма от стадии глаукоматозного процесса выявлены достоверные корреляции.
При начальной стадии степень астигматизма не превышает 1.5 дптр у всех детей, при развитой и далекозашедшей – превалируют степени от 1.5 до 5.15дптр (86.7% и 75.0%, соответственно).
Степени астигматизма в пределах от 5.25 до 8.25 дптр преобладают в глазах с далекозашедшей стадией (25.0% и 13.3% соответственно, р>0.01).
Данные наблюдения показали, что переносимой коррекции выявленных аномалий рефракции удалось добиться в 63.2% случаев (у 12 из 19 детей в возрасте старше 4 лет) и повышения остроты зрения на значения в диапазоне от 0.05 до 0.7-0.8 в зависимости от стадии глаукомы.
Однако, в 36.8% детей (7 больных) обычные виды коррекции (очковые линзы) оказываются непереносимыми из-за выраженности анизометропии, и в основном из-за астигматического компонента.
При этом в качестве методов выбора могут рассматриваться контактные линзы, однако проблематичность их назначения заключается в наличии в большинстве случаев выраженных изменений формы и структуры роговицы, а также наличие остаточных явлений роговичного синдрома. Поэтому окончательный выбор метода коррекции в каждом конкретном случае требует особого подхода.
Бесспорным является тот факт, что дети с врожденной глаукомой любой формы и стадии нуждаются в коррекции выявленных аметропий.
Выводы.
Таким образом, проведение кераторефрактометрии у детей с врожденной глаукомой с применением современного аппарата Righton Retinomax K-plus 2 подтвердили преимущества прибора: небольшой период ожидания результата, точность измерения, возможность использования его у детей младшего возраста в вертикальном и горизонтальном положении ребенка, в состоянии наркотического сна и при обычном поведении ребенка.
По данным проведенного исследования, при врожденной глаукоме имеют место изменения рефракции роговицы и развитие преимущественно прямого миопического астигматизма.
При прогрессировании глаукоматозного процесса и значительном растяжении оболочек глаза роговица растягивается неравномерно, что приводит к увеличению степени астигматизма.
Определенное значение имеет форма врожденной глаукомы.
При второй форме врожденной глаукомы, когда имеются патологические изменения переднего отрезка глаза, меняется расположение главного преломляющего меридиана, что, видимо, связано с изменениями в структуре роговицы.
В послеоперационном периоде также кривизна роговицы в разных меридианах меняется под влиянием ряда факторов представленных выше, значимость которых для функционального исхода недостаточно изучена.
Изменения формы роговицы и нарушения анато-мических пропорций глаза, вызывающие развитие астигматизма, в значительной степени снижают остроту зрения и так достаточно низкую в связи с развитием оптической нейропатии при врожденной глаукоме.
В связи с этим актуальным и важным является применение современных методов диагностики аномалий рефракции, которые позволят своевременно выявлять и адекватно корригировать аномалии рефракции, что в конечном счете может привести к эффективной и полноценной реабилитации детей с врожденной глаукомой.
Литература:
1. Аветисов, Э.С. Руководство по детской офтальмологии / Э.С.Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова. - М.:Медицина, 1987. - 496 с.
2. Ковалевский, Е.И. Критерии клинической диагностики врожденных детских глауком / Е.И.Ковалевский, Т.С.Смирнова, Н.И.Медведева // Профилактика слепоты и слабовидения у детей: Материалы Всерос. науч.-практ. конференции детских офтальмологов. - М.,1996. - С.84-86.
3. Сидоров Э.Г. Врожденная глаукома и ее лечение / Э.Г. Сидоров, М.Г. Мирзаянц. - М.,1991. - С.208.
4. Law, S.K. Serial axial length measurements in congenital glaucoma/ S.K. Law, D Bui , J. Caprioli // Am.J.Ophthalmol. - 2001. - V.132.- No6. - P.926-928.
5. Toulemont, P. Association of congenital microcoria with myopia and glaucoma. A study of 23 patients with congenital microcoria / P. Toulemont, M. Urvoy, G. Coscas et al // Ophthalmology. - 1995. - Vol.102, No 2. - P.193-198.
Опубликовано: РЕФРАКЦИЯ-2014 / Сборник научных работ X юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей», посвященной 50-летию детского отделения Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского – первого специализированного детского офтальмологического отделения в практическом здравоохранении СССР, 28–30 ноября 2014 года, стр. 130-136.
Примечание
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.sabar.eye-portal.ru, www.organum-visus.com