Корниловский Игорь Михайлович, профессор, доктор медицинских наук (кафедра глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия).
Актуальность.
До настоящего времени среди офтальмологов дискутируется целесообразность проведения фоторефракционных операций у детей и подростков.
Основные показания к проведению фоторефракционных вмешательств в данной возрастной группе чисто медицинские, связанные с невозможностью полной коррекции аметропии очками и контактными линзами или их непереносимостью.
Однако, проведению фоторефракционных операций у детей и подростков противопоставляется целый ряд серьёзных аргументов, что и предопределило необходимость написания данной работы.
Цель работы.
Рассмотреть спорные вопросы и новые подходы к проведению фоторефракционных операций у детей и подростков.
Материалы и методы.
В основу работы положены современные данные об особенностях постнатального рефрактогенеза и более чем 20 летние клинические наблюдения за результатами эксимерлазерных рефракционных и оптико-реконструктивных операций на роговице с применением российской трансэпителиальной технологии абляции.
Экспериментальные исследования in vitro по изучению новой технологии фотоабляции с эффектами фотопротекции и кросслинкинга проведены на 26 свежеэнуклеированных глазах 13 кроликов.
В клинике новые технологии операции трансэпителиалной ФРК и ФемтоЛАЗИК с эффектами фотопротекции и кросслинкинга были выполнены на 102 глазах, 69 пациентов с миопией и сложным миопическим астигматизмом различной степени.
Трансэпителиальная ФРК (ТФРК) была проведена на 66 глазах (33 пациента), ФемтоЛАЗИК на 36 глазах 36 пациентов, у которых на парном глазу операцию выполняли по стандартной технологии.
В экспериментальных исследованиях применялся эксимерный лазер “Wavelight-Allegretto200”. В клинике операции выполняли на эксимерных лазерных офтальмологических установках “MEL- 80”, “WaveLight-EX500” и фемтолазерах “VisuMax”, “WaveLight- FS200”.
Результаты и их обсуждение.
Серьёзными аргументами против проведения фоторефракционных операций у детей и подростков являются:
- незавершённый рефрактогенез;
- исходно более слабые прочностные биомеханические параметры роговицы;
- выраженная ответная воспалительная и регенераторная реакция на фоторефракционную абляцию стромы роговицы.
С целью нивелирования воспалительной и регенераторной реакции у детей и подростков фоторефракционными хирургами предпочтение было отдано технологии эксимерлазерного in situ кератомилеза с формированием роговичного лоскута на ножке посредством механического кератома (ЛАЗИК) или излучением фемтосекундного лазера (ФемтоЛАЗИК).
Однако, данная технология до настоящего времени редко применяется для коррекции аметропий у детей и подростков. Это связано с целым рядом негативных моментов.
Так только формирование поверхностного роговичного лоскута приводит к ослаблению на 20-25% биомеханических прочностных свойств итак более слабой роговицы.
К этому следует добавить, что эта цифра увеличивается после проведения рефракционной абляции стромы. Наконец, после операции не происходит сращения поверхностного лоскута с подлежащими слоями аблированной стромы и велик риск вторичной индуцированной кератоэктазии.
С учетом вышеизложенного, необходимы новые подходы к проведению фоторефракционной абляции у детей и подростков.
Данные подходы должны предусматривать такую технологию проведения эксимерлазерной абляции стромы роговицы, при которой бы отмечались минимальная ответная воспалительно-регенераторная реакция и ослабление биомеханических прочностных свойств роговой оболочки.
Первые исследования в этом направлении были начаты нами два года назад с разработки технологии фоторефракционной абляции с эффектами фотопротекции и фотополимеризации (кросслинкинга) [4].
Предпосылкой к разработке такой технологии послужили фундаментальные исследования по особенностям взаимодействия излучения с длиной волны 193 нм с роговой оболочкой.
В ходе абляции часть излучения трансформируется в более длинные волны в диапазоне 310-330 нм и индуцируется вторичная видимая наводящая флюоресценция [3,10].
В основе такой флюоресценции лежит способность структурных коллагеновых белков стромы роговицы к каскадной люминесценции. При насыщении перед началом фоторефракционной абляции стромы роговицы фотосенсибилизатором рибофлавином, он обеспечивает два принципиально важных эффекта.
Первый эффект связан с созданием своеобразного барьера, ограничивающего проникновение трансформированного УФ излучения и его воздействие на кератоциты и коллагеновые структуры в глубжележащих слоях стромы роговицы, прилежащие к зоне абляции.
Второй эффект связан с фотохимическим кросслинкингом в подлежащих слоях стромы. В основе данного эффекта лежит взаимодействием рибофлавина с вторичным, индуцированным абляцией, УФ излучением.
В итоге такой фотохимической реакции происходит перекрёстное сшивание в коллагеновых структурах, что повышает их биомеханическую прочность [1,2].
Такая технология имеет целый ряд преимуществ перед стандартным, ускоренным и локальным кросслинкингом роговицы, которые в последние годы начали выполнять в фоторефракционной хирургии [1,8,9].
Экспериментальные исследования in vitro не выявили достоверной разности в скорости абляции между обычной и насыщенной рибофлавином роговицей. Однако, при оценке биомеханических свойств аблированных образцов, предварительно насыщенных рибофлавином, было отмечено повышение их упруго-эластических 124 свойств.
Такое заключение было сделано по результатам анализа таких показателей, как прочность при растяжении, сила на разрыв, относительное удлинение при разрыве и модуль упругости Юнга.
Отсутствие влияния насыщения стромы роговицы рибофлавином на скорость абляции нашло подтверждение и при анализе клинических результатов, в частности, при операции ФемтоЛАЗИК, когда все расчеты по фоторефракционной абляции на парном глазу проводились без каких-либо поправок на насыщение роговицы рибофлавином.
С этой целью использовались различные концентрации растворов рибофлавина и методики насыщения им стромы роговицы непосредственно перед фоторефракционной абляцией. Более подробное изложение технологии фоторефракционной абляции с рибофлавином не входит в задачи настоящей публикации в связи с её патентованием.
Клинические наблюдения в раннем и позднем послеоперационных периодах с анализом визуальных и оптико-рефракционных результатов, показали перспективность такой фоторефракционной технологии.
Так, применение фотопротекции при операции ТФРК позволило минимизировать роговичный синдром. Слезотечение и светобоязнь не превышали 1 балла при оценке по 4-х бальной шкале.
Болевой симптом был минимальным, а ряд пациентов спустя сутки после операции отмечали лишь лёгкое ощущение инородного тела в глазу.
При ТФРК полная эпителизация зоны абляции в течение 24-48 часов была отмечена на 68 из 76 глаз, что составило 89,5%. Восстановление эпителиальных слоёв с соответствующей их дифференцировкой сопровождалось неровностью поверхности и колебаниями данных рефракто- и офтальмометрии в первые 2-3 недели после операции.
Спустя 3, 6 и 12 месяцев при оценке по 5-ти бальной шкале степень прозрачности роговицы колебалась от 0 до 0,5 баллов, что не влияло на остроту зрения.
Ни в одном случае не было выявлено необратимой формы субэпителиальной фиброплазии, что согласовалось с более ранними клиническими наблюдениями [5,6].
При проведении операции ФемтоЛАЗИК с фотопротекцией все пациенты отметили более комфортные субъективные ощущения в глазу по сравнению с другим глазом, на котором операцию ФемтоЛАЗИК выполняли по традиционной методике без использования фотопротектора.
Через месяц после операции отклонения от расчетной рефракции, не превышающие ±1.0 дптр, были отмечены на 58 из 66 глаз (87,7%) после ТФРК и на 33 из 36 глаз (91,2%) после операции ФемтоЛАЗИК.
Полученные результаты указывают на целесообразность применения технологии фоторефракционной абляции с фотопротекцией и кросслинкингом у детей и подростков.
Первая такая операция по сугубо медицинским показаниям была выполнена нами у ребёнка 10 лет для устранения очень высокой степени анизометропии на амблиопичном глазу с врожденной высокой миопией -24,0 дптр.
Была выполнена трансэпителиальная ФРК с предварительным насыщением стромы роговицы рибофлавином. Спустя год после операции была получена остаточная рефракция в 11,0 дптр, что позволило выровнять разницу с другим глазом, миопия на котором составила 11, 5 дптр.
Примечательно то, что не смотря на большой объём абляции, полная эпителизация наступила через 48 часов, а субэпителиальная фиброплазия вне центральной оптической зоны в одном из сегментов на периферии не превысила 1,0 балла при оценке по 5 бальной системе.
При этом уменьшилось расходящееся косоглазие и острота зрения с остаточной коррекцией на амблиопичном глазу повыслась до 0,1, против 0,02 с коррекцией до операции.
Таким образом, можно говорить о первых положительных результатах новой технологии фоторефракционной абляции с эффектами фотопротекции и кросслинкинга. Важным аргументом в пользу применения и необходимости разработки новых технологий фоторефракционных операций у детей и подростков является то, что согласно современным представлениям полная коррекция аметропий должна предусматривать не только коррекцию центральной, но и периферической рефракции.
Это новое направление в коррекции миопии у детей и подростков предусматривает остановку или замедление темпа прогрессирования близорукости.
Кроме того, следует принять во внимание тот факт, что от своевременности полной коррекции миопии зависит конечная её степень.
Предпосылкой к таким подходам явились исследования по экспериментальной миопии и клинические наблюдения, которые показали, что относительный периферический дефокус приводит к прогрессированию миопии. С этой целью предлагаются специальные бифокальные и ортокератологические контактные линзы, а также очковые линзы “Перифокал” с прогрессирующей горизонтальной аддидацией [7].
Большие возможности в этом направлении открывает фоторефракционная хирургия роговицы, которая позволяет с учетом вида аметропии создавать на роговице мультифокальный профиль любой сложности строго индивидуально для каждого пациента.
Более того, уже сегодня правомерной является постановка вопроса о поэтапности проведения таких фоторефракционных операций у детей и подростков с учётом незавершенности рефрактогенеза. При таком подходе на первом этапе проводится полная фоторефракционная коррекция аметропии.
Это согласно современным представлениям замедляет процесс прогрессирования и перехода слабой степени миопии среднюю и высокую.
На втором этапе фоторефракционная операция уже проводится по завершению рефрактогенеза после 18 лет с целью устранения остаточной аметропии, степень которой будет заведомо меньшей.
Другими словами, фоторефракционная хирургия у детей и подростков должна предусматривать двухэтапный подход. При этом предпочтение должно быть поверхностной трансэпителиальной абляции с технологией фотопротекции и кросслинкинга.
Эффекты фотопротекции и кросслинкинга при новой технологи фоторефракционной абляции с рибофлавином продолжают нами изучаться, и их значимость будет уточнена в ходе дальнейших экспериментально-клинических исследований.
Выводы.
1. Фоторефракционные операции у детей и подростков должны учитывать незавершенность рефрактогенеза, более выраженную воспалительно-регенераторную реакцию в ответ на эксимерлазерную абляцию и исходную слабость биомеханических свойств роговицы.
2. Фоторефракционную коррекцию аметропий у детей и подростков целесообразно планировать в два этапа до и после завершения рефрактогенеза при стабилизации оптико-рефракционных показателей и при наличии остаточной аметропии после первого этапа.
3. Рефракционная эксимерлазерная абляция с эффектом фотопротекции и кросслинкинга открывает новые возможности фоторефракционной хирургии роговицы.
4. В коррекции аметропии у детей и подростков предпочтение должно быть отдано поверхностной абляции по новой технологии трансэпителиальной ФРК с эффектами фотопротекции, кросслинкинга, поскольку при ней имеет место наименьше по сравнению с ЛАЗИК ослабления биомеханических свойств роговицы.
Литература:
1. Анисимов, С.И. Результаты проведения персонализированного кросслинкинга для лечения кератэктазий / С.И. Анисимов, В.Н.Трубилин, К.А. Золоторевский // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». – 2011.
2. Бикбов, М.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение) / М.М. Бикбов, Г.М.Бикбова. – 2011. – 168 c.
3. Корниловский, И.М. Новые неинвазивные технологии лазерной модификации оптико-рефракционных структур глаза / 128 И.М.Корниловский // Рефракционная хирургия и офтальмо- логия. – 2009. - 9(3). – С. 17-26.
4. Корниловский,И.М. Новые подходы к эксимерлазерной хирургии роговицы на основе фотопротекции и фотополимеризации / И.М. Корниловский // “Восток-Запад”. Сб. научн. тр. научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. - Уфа,2013. – С. 89-92.
5. Корниловский, И.М. Новые этапы развития технологии трансэпителиальной ФРК и её оптимизации на основе фотопротекции / И.М. Корниловский, А.И. Султанова // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - 13(3). – С.15- 19.
6. Корниловский, И.М. Первые клинические результаты лазерной рефракционной хирургии роговицы с фотопротекцией / И.М.Корниловский, А.И.Султанова, М.Ф.Миришова, А.Н.Сафарова // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2014. - 14(1). – С.21-25.
7. Тарутта, Е.П. Очковая коррекция с симметричной и ассиметричной прогрессивной горизонтальной аддидацией при прогрессирующей близорукости / Е.П. Тарутта, Р.А. Ибатулин, О.В. Проскурина и др. // VI Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. научн. тр. - М.,2013. - Т.1. - С.323-328.
8. Hafezi F., Kanellopoulos J., Wiltfang R., Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J. Cataract. Refract. Surg., 2007; 33:2035-2040.
9. Sherif A.M. Accelerated versus conventional corneal collagen cross- linking in treatment of mild keratoconus: a comparative study. Clinical Ophthalmology 2014; 8:1435-1440. 10. Tuft S., Al-Dhahir R., Dyer P., Zahao Z., Characterization of fluorescence spectra produced by excimer laser irradiation of cornea. Invest Ophthalmol. Vis.Sci. 1989; 31:1512-1518.
Опубликовано: РЕФРАКЦИЯ-2014 / Сборник научных работ X юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей», посвященной 50-летию детского отделения Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского – первого специализированного детского офтальмологического отделения в практическом здравоохранении СССР, 28–30 ноября 2014 года, стр. 122-129.
Примечание
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.sabar.eye-portal.ru, www.organum-visus.com