Корниловский Игорь Михайлович
Кафедра глазных болезней института усовершенствования врачей ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия.
Актуальность.
При рассмотрении аккомодации упускается принципиально важный факт, что цилиарная мышца является составной частью цилиарного тела, секреторный отдел которого выполняет чрезвычайно важную функцию продукции ВГЖ и имеет уникальную систему кровоснабжения.
Эта анатомическая взаимосвязь предполагает участие аккомодации в регуляции гидро- и гемодинамики глаза.
Цель: рассмотреть механизм, посредством которого аккомодация участвует в регуляции гидро- и гемодинамики глаза с учетом анатомо-топографической ориентации различных порций цилиарной мышцы и их функциональных особенностей.
Материал и методы.
В основу работы положен анализ данных литературы и собственные многолетние клинические исследования состояния аккомодации, гидро-, гемодинамики глаза при эмметропии, аметропиях и пресбиопии. Кроме того, для обоснования функции различных порций цилиарной мышцы были учтены особенности их анатомо-топографической ориентации относительно секреторной части цилиарного тела, роль иридоциклохрусталиковой диафрагмы, склерального синуса, экстраокулярных мышц и витреального комплекса в гидро- и гемодинамических сдвигах при ответе на аккомодационный стимул.
Результаты и обсуждение.
Цилиарная мышца условно разделяется на три порции (мышцы Брюкке, Иванова и Мюллера), в которых мышечные волокна ориентированы в разных направлениях. При рассмотрении функционального предназначения каждой из порций цилиарной мышцы мы учитывали их положение относительной чрезвычайно важной в функциональном отношении короны секреторной части цилиарного тела. Именно эта анатомическая взаимосвязь, на наш взгляд, является не случайной и позволяет лучше понять стимулирующую роль аккомодирующей цилиарной мышцы в активации секреции ВГЖ и стимуляции кровотока в сосудах цилиарных отростков.
В 2012 г. в России вышло первое Руководство по аккомодации для практических врачей (примечание редактора: Руководство выпущено Экспертным советом по аккомодации и рефракции, ЭСАР, Board of Accommodation and Refraction, SABAR).
Согласно изложенному в нём материалу, самой мощной и длинной (в среднем 7 мм) порцией цилиарной мышцы является меридионально ориентированная мышца Брюкке. Данной мышце отводится лишь функция тензора хориоидеи, что, по мнению авторов, точно соответствует её старинному названию. Сокращение меридиональной порции цилиарной мышцы активизируется парасимпатической нервной системой, и при этом происходит натяжение хориоидеи, которое перемещает вперёд заднюю точку фиксации связочного аппарата хрусталика в области зубчатой линии.
В биомеханике аккомодации это первый подвижный узел связочного аппарата хрусталика (Иомдина Е.Н. с соавт., 2010-2012). Однако необходимо принять во внимание тот факт, что один конец мышцы имеет прикрепление к склеральной шпоре в области корнеосклеральной трабекулы. Этот анатомический факт указывает на то, что при сокращении и расслаблении данной порции цилиарной мышцы неизбежно изменение просвета трабекул, склерального синуса и различная степень открытия угла передней камеры.
Это при аккомодационных сокращениях и расслаблениях мышцы Брюкке активизирует ангулярный и увеальный пути оттока ВГЖ. При этом склеральный синус выполняет роль своеобразного гидравлического клапана (Корниловский И.М., 2010-2012 гг.).
При натяжении мышцей Брюкке склеральной шпоры увеличивается ток ВГЖ через трабекулы в склеральный канал и отводящие канальцы, связанные с венозным сплетением. Это приводит к активации венозного кровотока и кровообращения в переднем отделе глаза, а натяжения и расслабления хориоидеи активизируют кровоток в заднем отделе глаза.
Кроме того, сокращения и расслабления мышцы Брюкке оказывают своеобразный механический массаж секреторной части цилиарного тела. Посредством такого механизма активизируется секреция ВГЖ и кровоток в цилиарных отростках.
Радиальная порция цилиарной мышцы (мышца Иванова) имеет анатомо-топографическую ориентацию соответственно короны секреторной части цилиарного тела, составляя основную её массу. Мышца имеет прикрепление к увеальной порции трабекул в прикорневой зоне радужки, где свободно оканчивается в виде расходящегося радиального венчика на тыльной стороне короны, обращенной к стекловидному телу. Считается, что при сокращении радиальные мышечные волокна цилиарной мышцы, подтягиваясь к месту прикрепления, изменяют конфигурацию короны, смещая её в направлении корня радужки.
Однако до сих пор в литературе нет однозначного толкования функционального предназначения радиальной порции цилиарной мышцы. Указания на симпатическую иннервацию данной порции цилиарной мышцы дали основание считать, что её сокращение способствуют дезаккомодации. Мы полагаем, что сам факт анатомо-топографического расположения радиальной порции цилиарной мышцы в проекции короны секреторной части цилиарного тела является не случайным.
При сокращении и расслаблении данной порции происходит соответственно укорочение и удлинение цилиарных отростков, что стимулирует выход из них ВГЖ. Этому также способствуют и сокращения и расслабления циркулярной порции цилиарной мышцы (мышца Мюллера) при аккомодации. Данная мышца по подобию сфинктера радужки не имеет прикрепления и располагается в виде кольца в самой вершине короны секреторной части цилиарного тела. При её сокращении вершина короны «заостряется», а цилиарные отростки подтягиваются, приближаясь к экватору.
Поскольку циркулярная мышца Мюллера имеет парасиматическую иннервацию, то её сокращения синхронны с меридиональной порцией и формируют второй подвижный узел связочного аппарата глаза при напряжении аккомодации (Иомдина Е.Н. с соавт., 2010-2012).
Таким образом, сокращения и расслабления меридиональной, радиальной и циркулярной порций цилиарной мышцы активизируют работу секреторной части цилиарного тела. Такая активизация связана с тем, что при колебаниях тонуса, сокращениях и расслаблениях различно ориентированных порций цилиарной мышцы меняется форма цилиарных отростков, гидравлическое давление в сосудистых капиллярах, что увеличивает секрецию ВГЖ. Соответственно и стимулируется кровоток в цилиарных отростках.
Можно образно сравнить цилиарное тело с выменем, а цилиарные отростки с сосками, при механическом растяжении и сокращении которых вместо молока вытекает ВГЖ. В данном случае эту функцию и берут на себя различно ориентированные порции цилиарной мышцы. Это активный механизм секреции ВГЖ, непосредственно связанный с аккомодацией.
Необходимо принять во внимание тот факт, что цинновы связки не имеют прямого прикрепления ни к одной из порций цилиарной мышцы, а лишь проходят через них, заканчиваясь в передних кортикальных слоях стекловидного тела. Тем не менее сокращения и расслабления различно ориентированных порций цилиарной мышцы могут оказывать влияние на степень их натяжения и перемещения, учитывая наличие двух подвижных точек фиксации связочного аппарата глаза. Однако если принять во внимание тот факт, что одновременно происходит и изменение диаметра хрусталика, то это не позволяет развиваться эффекту факодонеза.
Другими словами, при изменении формы и перемещении хрусталика вперёд тонус связок сохраняется таким образом, чтобы избежать излишних колебаний хрусталика при аккомодации.
На необходимость дальнейшего уточнения самого механизма аккомодации указывают существенные объёмные различия в величине хрусталика и цилиарной мышцы, и тот факт, что хрусталик со всех сторон окружен несжимаемой жидкостью, оказывающей на него определенное давление.
Рассмотрение данных вопросов выходит за рамки настоящей работы.
Всё вышеизложенное расширяет наше понимание роли аккомодации и цилиарной мышцы не только с позиций оптической фокусировки и возможности рассматривания предметов на различном расстоянии. Работа цилиарной мышцы позволяет активизировать секрецию и отток ВГЖ, стимулирует кровоток не только в цилиарных отростках, но и внутриглазное кровообращение в целом.
С позиций изложенного становится более понятной взаимосвязь между аккомодацией, гидро- и гемодинамикой глаза. Именно эта триада и обеспечивает в норме наиболее полную инактивацию продуктов перекисного окисления липидов во всех структурах глаза и прежде всего в сетчатой оболочке глаза.
Именно сетчатка является уникальным и строго специфичным приёмником световых фотонов.
Под действием фотонов света в фоторецепторах запускается фотохимическая реакция. Данная реакция протекает с образованием большого количества перекисных радикалов. Для их инактивации и необходим активный ретинальный диализ ВГЖ через сетчатку, протекающий по градиенту онкотического давления, который создают белки крови хориоидеи.
Процесс же секреции и насыщения ВГЖ антиоксидантом (аскорбиновой кислотой) реализуется в секреторной части цилиарного тела, и его интенсивность зависит от работы цилиарной мышцы. Её можно назвать сердцем глаза, которое бьётся в различном ритме в зависимости от характера зрительной нагрузки на орган зрения.
Заключение.
Анатомо-топографическое единство мышечной и секреторной частей цилиарного тела обуславливают активацию секреции ВГЖ и кровотока в нем при аккомодационных сокращениях и расслаблениях различных порций цилиарной мышцы, а натяжения и расслабления мышцей Брюкке склеральной шпоры и хориоидеи активизируют ангулярный и увеальный пути оттока ВГЖ, венозный кровоток, гидро- и гемодинамику глаза в целом.
Опубликовано:
VI РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ / Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием (Москва, 1-3 октября 2013 г.) / Под редакцией В.В. Нероева. - Стр. 237-240.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru,www.sabar.eye-portal.ru
Материал подготовил Голубев Сергей Юрьевич.