sabar.eye-portal.ru

Офтальмологическая клиника СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Актуальность.

Известно, что в процессе классического кросслинкинга роговицы (СХL) выполняется значительная по площади её деэпителизация для пропитывания рибофлавином.

Наличие обширной эрозии обуславливает выраженный болевой синдром. Кроме того, в зоне ультрафиолетового облучения по причине его цитотоксического действия на фоне усиленного апоптоза кератоцитов, характерного для кератоконуса (КС), роговица лишается своего клеточного состава на глубину до 2/3 толщины.

Восстановление клеточной структуры, как правило, происходит лишь к четвёртому месяцу после процедуры.

Это делает ткань роговицы недостаточно защищённой от инфицирования в течение довольно длительного периода. Отметим, что и многие другие осложнения ассоциируются именно с задержкой в репаративной регенерации (субэпителиальная фиброплазия, стромальное помутнение и др.).

Цель.

На основании данных литературы и собственного опыта обосновать тактику медикаментозного обеспечения послеоперационного периода CXL при кератоконусе.

Материал и методы.

Такая тактика должна включать в себя:

- профилактику возможного инфицирования;

- обеспечение анальгезирующего эффекта;

- стимулирование репаративной регенерации роговицы (восстановление эпителия и стабильного состояния слёзной плёнки, повторное заселение кератоцитами зоны воздействия);

- противовоспалительное и десенсибилизирующее влияние.

В предотвращении экзогенной инфекции основная роль отводится антибиотикам. При выборе одного из них учитывалось, что наряду с широким спектром бактерицидного действия относительно глазных патогенов, препарат должен проявлять меньшую цитотоксичность, не препятствовать заживлению эпителия и стромы.

Мы предпочитаем использовать фторхинолон 4-го поколения вигамокс (моксифлоксацин) в его составе нет консерванта. В ситуации, когда антибиотик закапывается на эрозированную роговицу, это имеет решающее значение.

После курса местной антибиотикотерапии (3 раза в сутки в течение 10 дней) мы продолжаем антимикробное воздействие путём включения в схему лечения лубриканта, имеющего в своём составе консервант, который не вполне уместен в ряде других случаев, но здесь позволяет обеспечить антимикробный эффект.

Таким лубрикантом является визмед лайт, содержащий наряду с гиалуронатом натрия и антисептики: полигексаметиленбигуанид и этилендиамидтетрауксусную кислоту, которые малой концентрацией обеспечивают названное воздействие.

Следующая задача лечебных мероприятий обеспечение анальгезирующего эффекта. Напоминаем, что проведена субтотальная деэпителизация роговицы, а одетая в конце процедуры мягкая контактная линза (МКЛ) не в полной мере помогает избежать роговичного синдрома.

В этом смысле значительным подспорьем является местное использование нестероидных противовоспалительных средств. Новейшими в этом ряду являются глазные капли неванак, которые к тому же:

- в значительной степени уменьшают болевой синдром;

- не угнетают восстановление эпителия.

После процедуры CXL 0,1% суспензию неванак следует применять 3 раза в день в течение периода, пока пациент испытывает боль (2-3 дня).

Далеe мы должны постараться обеспечить скорейшее восстановление эпителия и стабильное состояние слёзной плёнки (СП). Решение этих задач не только повышает защищённость роговицы от возможного инфицирования, уменьшает болевой синдром, но необходимо и для обеспечения митоза кератоцитов в прилежащей к месту оперативного вмешательства строме, который наиболее активно идёт именно после полноценной регенерации покровного слоя.

За счёт появления молодых клеток идёт повторное заселение кератоцитами зоны воздействия, ускоряется коллагеногенез с формированием новых волокон уже нормального строения. Очевидно, что для этой цели патогенетически обоснованным является использование лубрикантов, способных как стабилизировать СП, так и оптимизировать процесс заживления.

К таким препаратам относят хилозар-комод. Это средство представляет собой комбинацию натриевой соли гиалуроновой кислоты (собственно лубриканта) и декспантенола (стимулятора регенерации).

Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов межклеточного вещества роговицы. Обладает высокой вязкоэластичностью и выраженной способностью задерживать воду, что и обуславливает формирование стабильной СП на поверхности роговицы.

Другой компонент хилозар-комода (декспантенол) активирует митоз эпителиальных клеток и ускоряет их миграцию в зону раневого дефекта, нормализуя клеточный метаболизм. Препарат не содержит консервантов, легко проникает под МКЛ, одетую для защиты эрозированной поверхности. Поэтому мы и предпочитаем использовать именно хилозар-комод с первого же дня послеоперационного периода в течение первых 10 суток.

Данные литературы свидетельствуют о благоприятном воздействии на заживление ран роговицы также аскорбиновой кислоты, альфа–токоферола, витамина А и других средств [1].

Пополнение организма этими веществами мы обеспечиваем назначением со дня операции на срок 1-2 месяца витаминно-минерального комплекса Мульти-табс классик.

Другим препаратом, имеющим выраженные свойства ускорять репаративную регенерацию роговицы, стимулировать биосинтез коллагена, является гель солкосерила – безбелковый диализат, получаемый из крови телят. Его густая консистенция обеспечивает равномерный и долговременный контакт с роговицей, вследствие чего активное вещество длительно и непрерывно поступает в поражённый участок.

В силу своей прозрачности препарат не нарушает остроты зрения; сочетается с большинством офтальмологических средств. Солкосерил мы назначаем, только удалив мягкую контактную линзу (густой гель может заблокировать каналы в материале линзы), как правило, на третий день после вмешательства.

По достижении эпителизации (а это обычно второй – третий день послеоперационного периода) обязательным является закапывание кортикостероида. Нами чаще всего используется максидекс 0,1% суспензия дексаметазона. Именно такая форма препарата способствует длительному сохранению активного вещества на эктазированной поверхности роговицы, увеличивая тем самым его эффективность.

Цель назначения максидекса кроме уменьшения воспалительных явлений предотвратить появление субэпителиальной фиброплазии (хейза). На сам эффект перекрестного связывания волокон коллагена кортикостероид существенного влияния не оказывает. Однако процесс заживления при длительном его применении может затянуться. Поэтому проводится короткий (в пределах 8-9 дней) и неинтенсивный (закапывание 2 раза в день) курс лечения.

Максидекс выполняет ещё одну роль – противостоит аутоиммунной реакции роговицы в ответ на манипуляции при кросслинкинге. Дело в том, что роговая оболочка подвержена воздействию не только экзоаллергенов, но также аллергенов из собственной ткани, возникающих при повреждении эпителия, что чревато развитием реакции в виде асептической инфильтрации стромы [2].

Для уменьшения этих неблагоприятных влияний в период до закапывания кортикостероида мы назначаем внутрь одно из антигистаминных средств (например, кларитин). Изложенное выше представляем Вашему вниманию в виде таблицы (смотри рисунок).

Результаты.

При адекватном применении изложенной тактики медикаментозной реабилитации пациентов CXL не даёт существенных побочных эффектов, в 98 % случаев отмечается остановка прогрессирования эктазии, статистически достоверно улучшается острота зрения у 65 % пациентов, если операция выполнена в ранней стадии заболевания.

Заключение.

Представленная схема лечебного воздействия длительное время успешно применяется в нашей клинике, что позволяет рекомендовать её в качестве варианта комплексного медикаментозного сопровождения послеоперационного периода кросслинкинга роговицы при кератоконусе.

Список литературы.

1. Синельщикова И.В., Беляев Д.С., Петухова А.Б.и др. Морфология и медикаментозная коррекция процессов репаративной регенерации при повреждении роговицы// Вестн. офтальмол. - 2013. - № 1. - С.56-60.

2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса//Автореферат дисс… д-ра мед. наук.- М.,1998. - 48с.

Источник: "Невские горизонты-2014": материалы научной конференции офтальмологов/СПбГПМУ. - СПб.: Политехника-сервис, 2014. С. 443-445.

Информационный партнёр Портал Орган зрения organum-visus.com

Примечание:

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.

Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru, www.sabar.eye-portal.ru

Дизайн слайдов подготовил Sergey Y. Golubev