sabar.eye-portal.ru

Сорокин Е.Л. (1,2), Бушнина Л.В. (1)

(1) Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 

(2) ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Хабаровск, Россия.

Актуальность.

Одной из основных причин развития слабовидения и слепоты в мире занимает осложненная миопия.

У лиц трудоспособного возраста инвалидность вследствие близорукости составляет 17% [3, 5-8].

Понятие «осложненная миопия» включает целый спектр изменений, в частности, глазного дна: от небольшого миопического конуса до обширных миопических стафилом, зон хориоретинальных атрофий и т.д. По данным авторов, наличие таких признаков отмечается у 90% лиц с миопией [2, 9].

Закономерен вопрос о частоте клинически значимых, выраженных изменений структур глазного дна при миопии?

По данным литературы осложненная, дегенеративная миопия встречается в общей структуре близорукости с частотой от 6 до 9% [1, 4, 10]. В последние годы появились более широкие возможности детальной прижизненной визуализации структур глазного дна.

Но при этом мы не нашли целенаправленных исследований о частоте отдельных клинических форм осложненной миопии, об их клинико-морфометрических проявлениях.

Полученные сведения помогли бы более конкретно представить реальные факторы риска и закономерности формирования тяжелых, необратимых изменений структур заднего отрезка глаза.

Цель работы – изучение частоты осложненной миопии в структуре пациентов с миопической рефракцией, наличия отдельных ее клинических форм, соответствие офтальмоскопической и морфометрической картин глазного дна.

Материал и методы.

Из совокупности всех пациентов, явившихся на диагностическое обследование в Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в 2011 году были выделены все случаи миопии (метод сплошной выборки).

Среди них был проведен тщательный отбор всех случаев осложненной миопии, согласно клинической классификации миопических изменений глазного дна [2].

Всем пациентам выполнялась биомикроскопия переднего и заднего отрезка глаза, непрямая и прямая офтальмоскопия, ультразвуковая эхобиометрия глазного яблока, осмотр экватора и периферии глазного дна с помощью контактной линзы. Части пациентов выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec AG, Германия).

Была проанализирована частота отдельных стадий осложненной миопии, структура ее клинических форм.

Результаты и обсуждение.

В 2011 году в диагностическом отделении были обследованы 9137 пациентов (18274 глаз). Из них 1516 пациентов имели миопическую рефракцию (3028 глаз), что составило 16% от всех обследованных.

Среди пациентов с миопией различные клинические признаки осложненной миопии были выявлены в 2225 глазах (1123 чел).

Таким образом, доля осложненной миопии в структуре всей миопии составила практически две трети случаев – 73,4%. Эти пациенты и явились объектом нашего последующего углубленного исследования. Их возраст варьировал от 18 до 82 лет.

Среди них было 463 мужчины (42%), 660 женщин (59%).

Степень миопии у них значительно колебалась: от -1,5 Дптр до -18,0 Дптр.

Размер передне-задней оси (ПЗО) глаза составил от 23,6 мм до 31,8 мм.

У 974 пациентов миопия имела стационарное течение (87%), у 149 пациентов – прогрессирующее (13%).

Из данной совокупности большинство пациентов (57,1%) имело лишь начальные, незначительные изменения глазного дна (I-II стадии). Так, в 1099 глазах (49,9%) выявлен лишь небольшой миопический конус (до 1/4 ДД) при полном отсутствии другой ретинальной патологии, что соответствует I стадии миопических изменений глазного дна.

Размер ПЗО глаза составил 23,6-25,6 мм.

Возраст пациентов данной группы 18-37 лет.

В 161 глазу (7,2%) отмечалось наличие центральных хориоретинальных изменений (миопический конус до 1/2 ДД, диспигментация глазного дна, исчезновение ареолярных рефлексов), соответствующих II стадии миопических изменений глазного дна.

Размер ПЗО: 24,8-27,0 мм.

Возраст пациентов данной группы варьировал от 24 до 54 лет.

На томограмме макулярной сетчатки у пациентов c I-II стадиями миопических изменений ретинальные параметры соответствовали возрастной норме. В 244 глазах (11%) были выявлены изменения, характерные для III стадии центральных миопических изменений глазного дна.

У 15 человек в анамнезе отмечались склероукрепляющие операции.

В структуре миопических изменений были представлены:

- миопический конус до 1 ДД;

- «паркетная» макулярная зона, либо темно-пигментированная;

- отмечалось увеличение промежутков между сосудами хориоидеи;

- определялись единичные атрофические очаги в макуле и за ее пределами.

У большинства размер ПЗО глаза был увеличен и составлял от 26,2 до 31,1 мм.

Возраст пациентов данной группы варьировал от 26 лет до 51 года.

На томограмме макулярной сетчатки толщина ее соответствовала возрастной норме, ретинальный пигментный эпителий был неоднородный.

В 92 глазах (4,1%) были выявлены тяжелые миопические изменения глазного дна, соответствующие IV стадии:

- обширный миопический конус более 1 ДД, захватывающий макулярную зону, в 16 глазах;

- истинная миопическая стафилома с диффузной атрофией пигментного эпителия в заднем полюсе в 76 глазах.

Во всех случаях отмечались выраженные изменения сосудистой оболочки («альбинотическое», т.е. бледное глазное дно с редкой сетью хориоидальных сосудов).

Последнее было обусловлено распространенной атрофией слоя хориокапилляров. Острота зрения варьировала от 0,4 до 0,1 с коррекцией.

Размер ПЗО глаз в данной группе составил 27,9-31,4 мм.

Возраст данных пациентов составил от 56 до 81 года.

На томограмме: уменьшение толщины сетчатки, резкое истончение слоя ретинального пигментного эпителия с участками его полного отсутствия, у части из них эпиретинальный фиброз с формированием ламеллярного разрыва сетчатки. Наиболее выраженные изменения глазного дна, характерные для V стадии его миопических изменений были выявлены в 75 глазах (3,3%).

В 66 глазах они были представлены сочетанием миопических стафилом с атрофией пигментного эпителия, хориоидеи в макуле. На томограмме: уменьшение толщины макулярной сетчатки, отсутствие ретинального пигментного эпителия, у части пациентов выраженный эпиретинальный фиброз с горизонтальной тракцией и в ряде случаев с формированием ламеллярных разрывов сетчатки.

В 5 глазах имелись признаки хориоидальной неоваскуляризации в макулярной зоне (ретинальные геморрагии, отек нейросенсорного слоя сетчатки).

В 3 глазах отмечалось наличие ее исходов в виде субретинального фиброза в макулярной области. В одном глазу имелась эктазия склеральной капсулы в заднем полюсе, определяемая офтальмоскопически. Все данные изменения были подтверждены томографически.

Размеры ПЗО глаза варьировали от 29,6 до 31,8 мм.

Возраст пациентов варьировал от 67 до 82 лет.

Острота зрения в этой группе была резко снижена и с коррекцией составляла от 0,01 до 0,1.

Периферические дистрофии сетчатки выявлены нами в 1711 глазах из общей совокупности осложненной миопии (77%). Более чем в половине случаев (1157 глаз, 52%) они сочетались с различными изменениями заднего полюса глаза.

У 281 чел. (554 глаза, 25%) периферическая дистрофия сетчатки не сопровождалась изменениями центральной зоны глазного дна.

В структуре периферических дистрофий преобладала хориоретинальная атрофия по типу «булыжной мостовой» (1108 глаз, 65%). Но в 603 глазах (35%) выявлены прогностически опасные виды ПВХРД: «решетчатая», «след улитки», разрывы сетчатки, наличие витреоретинальных тракций.

В общую совокупность пациентов с осложненной миопией мы также включили 79 глаз с регматогенной отслойкой сетчатки (3,5%), причиной которой явилось наличие прогностически опасных периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) на фоне миопии.

Таким образом, проведенный анализ достаточно большой выборки обследованных пациентов, выявил, что частота миопии составляет 16%.

Из их числа у большинства (73,4%) имели место различные клинические проявления осложненной миопии. В структуре последних, частота выраженных изменений глазного дна, приводящих к значительному снижению остроты зрения (IV-V стадии), составила достаточно значимую часть – 7,4% глаз.

То есть, частота осложненной миопии и ее далекозашедших стадий оказалась весьма высокой. Причем, последние оказались характерными для пациентов старших возрастных групп.

Это, вероятно, указывает на длительность прогрессирования миопических изменений глазного дна. Поскольку их лечение малоэффективно, а исходы неутешительны, особую актуальность приобретает необходимость поиска способов профилактики их развития.

Возможно, одним из них, сможет явиться их раннее, доклиническое выявление, путем разработки каких-либо объективных прогностических критериев риска перехода неосложненной формы миопии в осложненную.

Дополнение офтальмоскопической диагностики методом оптической когерентной томографии сетчатки заднего полюса глаза позволяет с высокой степенью достоверности выявлять наличие различных патологических ретинальных изменений при осложненной миопии: истончение нейросенсорного, пигментного эпителиев сетчатки, формирование хориоидальной неоваскуляризации, тракций и ламеллярных разрывов макулярной сетчатки.

Выводы.

1. В структуре пациентов, обследованных в современной офтальмохирургической клиники в течение одного года частота миопической рефракции составила 16%; в числе которых различные клинические проявления осложненной формы миопии отмечены из них у 73,4%.

2. Частота развитых и далекозашедших форм миопических изменений глазного дна, приводящих к значительному снижению зрения составила 7,4% случаев.

3. Среди пациентов с осложненной близорукостью частота периферических дистрофий сетчатки имела место в 77%, из которых прогностически опасные – в 27% случаев.

4. Регматогенная отслойка сетчатки была выявлена в 3,5% случаев осложненной миопии.

5. Проведение оптической когерентной томографии сетчатки заднего полюса глаза у пациентов с дегенеративной миопией позволяет выявлять малейшие морфометрические изменения в структурах витреоретинального интерфейса, существенно их детализировать на более высоком уровне (в сравнении с офтальмоскопией) и осуществлять их динамический мониторинг с высокою степенью достоверности (до 5 мкм). Тем самым повышается качество диагностики наличия и степени тяжести изменений глазного дна.

5. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте осложненной миопии и большой доли в ней далекозашедших изменений глазного дна, приводящих к неустранимому снижению зрительных функций.

Литература:

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Функциональные результаты различных методов коррекции афакии // Вестн. офтальмол. – 2000. – No4. – С.12-15.

2. Аветисов Э.С. Близорукость. – М., Изд-во «Медицина». – 2002. – 286 с.

3. Данилов О.В., Сорокин Е.Л. Частота различных клинико- патогенетических форм прогрессирующей миопии у школьников Хабаровского края // Вопросы офталь- мологии: матер. конф. – Красноярск, 2001. – С. 163-164.

4. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения // Вестник офтальмологии. – 2006. – Т. 122, No1. – С. 35-37.

5. Рустамова М.Н. Сравнительная оценка возраста лиц, впервые признанных инва- лидами по различным заболеваниям глаз // Офтальмология. – 2012. – Том 9, No1. – С. 80-82.

6. Рыбакова Е.Г, Гуревич К.Г, Черепахина М.А. Качество жизни при миопии // Российская педиатрическая офтальмология. – 2011. – No1. – С.53-55.

7. Соколов К.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Особенности факоэмульсифика- ции у пациентов с дегенеративной миопией // Рефракционная хирургия и оф- тальмология. – 2010. – No1. – С. 22-28.

8. Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Бессонова Н.Н. Динамика и основные тенденции ин- валидности по зрению в Хабаровском крае // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2005. – No4. – С. 57-61.

9. Сорокин Е.Л., Соколов К.В. Поиски факторов прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода ФЭК у пациентов с сочетанием катарак- ты и миопии высокой степени // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. – No1. – С. 81-84. 10. Grosvenor T., Goss D. Clinical management of myopia. – Boston: Butterworth- Heinemann, 1999. – 227 p.

Опубликовано: XII Всероссийская Школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва, 2013., стр. 212-215.

Примечание:

Внимание!

Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.

Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru, www.sabar-eye-portal.ru

Материал подготовил Sergey Y. Golubev