Трубилин В.Н., Трубилин А.В. Катарактальная и рефракционная хирургия. Новые возможности в терапии синдрома «сухого глаза».
Трубилин Владимир Николаевич, Трубилин Александр Владимирович, г. Москва, Россия.
VI РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ - All-RUSSIA OPHTHALMOLOGICAL FORUM.
Доклад на сателлитном симпозиуме: "Синдром «Сухого глаза». Что сделать, чтобы глаза улыбались?"
При поддержке компании «Abbott».
Информационный партнер www.organum-visus.com
Видео: Dry Eye. Report Trubilin A.V., AROF2013, Russia.
Примечание:
Синдром "сухого глаза".
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.dry.eye-portal.ru, www.organum-visus.com
Материал подготовил:
Голубев Сергей Юрьевич
Актуальность:
- Одна из наиболее часто встречающихся патологий 15-17% взрослого населения всего мира
(Бржеский В.В. Синдром красного глаза 2010)
- 15% пациентов старше 65 лет страдают от синдрома «сухого глаза»
(Nichols KK. Managing surgical patients. Optometric Management. 2010 Sept.)
- 18% населения имеют доклинический асимптомный «сухой глаз»
(Майчук Д.Ю. 2013)
- Одна из самых частых причин обращения к офтальмологу.
Катаракта:
- 15% пациентов старше 65 лет страдают от синдрома «сухого глаза»
Nichols KK. Managing surgical patients. Optometric Management. 2010 Sept
- До операции ССГ имеет место у 60% пациентов с катарактой, в том числе и беcсимптомный.
Через 1 месяц после операции частота его возрастает до 87%.
Roberts CW, Elie ER. Dry eye symptoms following cataract surgery. Insight. 2007;32:14-23.
- Синдром сухого глаза может вызывать погрешности при измерении кератометрических параметров глаза, что приводит к ошибкам в расчетах оптической силы ИОЛ
Luthe R. Dry eye screening and the cataract patient. Ophthalmology Management, Vol 16; May 2012;48-51.
- Во время операции поверхность глаза страдает от воздействия анестетиков и их консервантов, от высушивания, связанного с вентиляцией и световым облучением операционного микроскопа
(Lindstrom, RL. The effects of blepharitis on ocular surgery. Ocul Surf 2009; 7: 519-520. Cho YK, Kim MS. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors. Korean J Ophthalmol 2009; 23: 65-73.)
- Роговичные разрезы, лимбальные релаксирующие насечки повреждают нервные волокна, вызывая снижение чувствительности роговицы
(Moon SW, Yeom DJ, Chung SH. Neurotrophic corneal ulcer development following cataract surgery with a limbal relaxing incision. Korean J Ophthalmol 2011; 25: 210-213.
Cho YK, Kim MS. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors. Korean J Ophthalmol 2009; 23: 65-73.)
До операции:
- Лечение конъюнктивитов, блефаритов.
- При наличии проявлений ССГ - назначение слезозаместительной терапии.
Во время операции:
- Не допускать пересыхания роговицы.
- Частое орошение.
- Использование вискоэластика.
После операции:
- Наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией назначать препарат искусственной слезы.
Рефракционные операции:
- Синдром «сухого глаза» является одним из самых частых осложнений операций LASIK и ФРК.
Paiva CS, Chen Z, Koch DD, et al. The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J Ophthalmol 2006; 141: 438 – 445.
- Среди пациентов, неудовлетворенных результатами рефракционной хирургии (LASIK или ФРК), ССГ стоит на 2-м месте по жалобам
(от 20 до 30%)
C.G.Krader Laser refractive surgery has no place in dry eye OphthalmologyTimes 1.05.2013
Mian SI, Shtein RM, Nelson A, Musch DC. Effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis using a femtosecond laser. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1190–1194.
- Искажение диагностических параметров и клинической картины.
- ССГ с повреждением глазной поверхности - противопоказание для кераторефракционной хирургии (Solomon et al. Ocul Surf 2004).
- Изменения качества и состава слезной пленки до операции без изменения глазной поверхности - возможность развития ССГ в послеоперационном периоде (Solomon et al. Ocul Surf 2004).
- ССГ может и должен быть купирован в предоперационном периоде.
Какую операцию выбрать?
Подбор оптимальной терапии в послеоперационном периоде.
Рефракционные операции.
ФРК vs Lasik.
- Снижение чувствительности роговицы и появление «сухости».
ФРК:
- 1-3 мес. после операции (Perez-Santoja et al., Am J Ophthalmol 1999, Matsui et al., J Cataract Refract Surg 2001)
LASIK:
- 6 мес. после операции (Perez-Santoja et al., Am J Ophthalmol 1999)
Никогда (Nejima et al., Am J Ophthalmol 2005, Matsui et al., J Cataract Refract Surg 2001).
- LASIK вызывает больше проявлений ССГ, чем операции поверхностной абляции (Ширмер тест, время разрыва слезной пленки, осмолярность слезы) (Nejima et al., Am J Ophthalmol 2005, Lee et al., J Cataract Refract Surg 2000).
- Чем выше степень миопии, тем более выражены проявления ССГ
(Denoyer Alexandre, ESCRS 2012).
Рефракционные операции. Синдром "сухого глаза":
- Появляется в первые часы после операции
- Второй период манифестации (Майчук Д.Ю. 2013)
- 4-6 месяцев (ФРК)
- 3 месяца (Lasik).
- Развитие ССГ усугубляет миопический регресс
(Albietz et al., J Cataract and Refract Surg 2004)
- ССГ повышает количество аберраций и снижает качество зрения и качество жизни
(Montés-Micó R. Optical quality after instillation of eye drops in dry eye syndrome. Article published in J Cataract Refractive Surgery 2010; 36:935-940 @ASCRS and ESCRS)
- Купирование проявлений ссг к 6 мес после операции.
Рефракционные операции.
Высокое аспирационное давление во время формирования роговичного лоскута повреждает бокаловидные клетки конъюктивы, нарушает муциновый слой слезной пленки.
Способ формирования роговичного лоскута:
- Толщина лоскута. Не имеет значения !
(Mian et al., Cataract Refract Surg 2009)
- Локализация ножки лоскута. Не имеет значения !
(Mian et al., Cataract Refract Surg 2009)
- Способ формирования лоскута (Лезвие/ФС) ???
(Golas et al., J Cataract Refract Surg 2011)
- Уровень вакуума интерфейса или механического микрокератома. Имеет значение !
(Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG, J Refract Surg 2002).
Рефракционные операции.
До операции:
- Лечение конъюнктивитов, блефаритов.
- При наличии проявлений ССГ - назначение слезозаместительной терапии.
После операции:
- Наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией назначать препарат искусственной слезы (до 6 месяцев).
Гиалуроновая кислота - несульфированный глюкозаминогликан, входящий в состав кожи, хрящей, стекловидного тела.
- Амфифильная структура - удерживает большое количество воды, предотвращая ее испарение.
- Мукоадгезивные свойства - удерживает слезную пленку, способствует заживлению эпителиальных клеток.
Биораспадающийся консервант короткого действия Ocupure (хлорит натрия):
- под воздействием света консервант распадается
- образуются ионы Na и Cl, вода и кислород
(Clive Peckar, J Sodium hyaluronate-based products,Eurotimes 2009).
Препарат Blink снижает клиническе проявления ССГ и улучшает субъективное состояние пациентов
(Montani G. Quantitative Analysis of corneal staining after a PEG400 eye drop instillation in mild dry eye patients. Poster presented at BCLA, 2010).
Препарат Blink улучшает качество и остроту зрения, за счет снижения аберраций высокого порядка
(Montés-Micó R. Optical quality after instillation of eye drops in dry eye syndrome. Article published in J Cataract Refractive Surgery 2010; 36:935-940 @ASCRS and ESCRS).
Заключение:
- Высокие ожидания пациентов относительно послеоперационного рефракционного результата
- Информирование пациента о возможности появления ССГ
- Синдром «сухого глаза» влияет не только на субъективное состояние пациента, но и на качество зрения
- Профилактика и лечение ССГ на всех этапах
- Использование препаратов с безопасным консервантом.