sabar.eye-portal.ru

Тезисы доклада

Анализатор глазного ответа – двунаправленная аппланация.

- Корнеальный гистерезис (КГ) характеризует вязко-эластические свойства роговицы.

- Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации.

- На основании этих данных рассчитываются два показателя ВГД: аналогичный тонометрии по Гольдману (IOPg) и роговично-компенсированный (IOPcc).

- В норме КГ составляет от 9.6 до 12.2 мм рт ст. (Kotecha et al, 2006)

- КГ изменяется с возрастом (Аветисов С.Э. с соавт.,2010)

- Корнеальный гистерезис не связан с кривизной роговицы, астигматизмом или аксиальным размером глаза (Luce et al, 2005)

Измерение корнеального гистерезиса:

- Одновременно определяются два параметра, отражающие биомеханические свойства роговицы: фактор резистентности роговицы (CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и корнеальный гистерезис (КГ), который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства.

- Роговично-компенсированное ВГД позиционируется создателями прибора как не зависящее от биомеханических свойств роговицы. (Kotecha et al, 2006).

Корнеальный гистерезис при глаукоме.

- Возможно, КГ не зависит от ВГД в здоровых глазах, но имеет обратную корреляцию с ВГД в глаукомных глазах. КГ существенно ниже нормы у пациентов с глаукомой и гипертензией и частично восстанавливается после АГО (Pakravan M. et al, 2012)

- Низкое значение КГ можно расценивать как признак недостаточной компенсации ВГД

- Низкое значение КГ плохой прогностический признак прогрессирования глаукомы и снижения зрительных функций

- Существует мнение, что нормализация корнеального гистерезиса является признаком достижения толерантного ВГД, цифра которого индивидуальна для каждого больного (Арутюнян Л.Л., 2009).

Собственные исследования:

- Мы провели комплексное исследование изменений переднего отдела глазного яблока после факоэмульсификации (ФЭК).

- Причиной послужили многочисленные разноречивые данные о колебаниях ВГД и биомеханических свойств глаза после ФЭК и рекомендациях о последовательности выполнения гипотензивных вмешательств и ФЭК при повышенном ВГД.

Цель исследования:

- Было ясно, что ФЭК при закрытоугольной глаукоме патогенетически обоснована – удаление хрусталика изменяет положение корня радужки и фактически приводит к открытию угла передней камеры со снижением ВГД.

- Представлялось интересным оценить влияние ФЭК на гидродинамические и биомеханические свойства глаза у пациентов с нормальным ВГД.

Колебания ВГД во время ФЭК (по Khng et al, 2006):

- Изменение ВГД при выполнении коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации на трупных глазах

- Трансдьюсер в стекловидном теле

- Гидродиссекция - 110 мм рт.ст.

- Введение вискоэластика 90 мм рт.ст.

- Имплантация ИОЛ от 117 до 172 мм рт.ст. Давление при выполнении капсулорексиса равно давлению в конце введения вискоэластика, а при гидродиссекции оно возрастает в 2-3 раза.

- С уменьшением величины разрезов ВГД все более повышается, так как просачивание жидкости через разрезы становится меньше.

- При разламывании ядра давление примерно равно перфузионному давлению в сетчатке (60 мм рт.ст.)

- Таким образом, на протяжении 50-85% времени факоэмульсификации ВГД превышает перфузионное давление в сетчатке

- Гидратация парацентезов: планируется ВГД 30мм рт.ст., в действительности от 40 до 70 мм рт.ст.

- Пациенты чувствуют дискомфорт во время подъемов ВГД, может расширяться экскавация и наступать обратимое сужение поля зрения, причем чаще в глазах с глаукомой.

Учитывая небольшою частоту этих осложнений, авторы предполагают, что транзиторный подъем ВГД не всегда приводит к опасным последствиям.

Факторы риска развития гипертензии во время ФЭК:

- Отсутствие просачивания: уменьшение величины разреза, поддержание стабильной передней камеры, интенсивность ирригационного потока

- Гиперметропия, уменьшение передне-заднего размера глазного яблока, ПЭС, подвывих хрусталика, осложнения во время операции (разрыв задней капсулы, попадание фрагментов хрусталика в стекловидное тело)

- Статистически достоверно повышает частоту послеоперационной гипертензии имеющаяся у пациента глаукома, что , возможно, связано с затруднением оттока водянистой влаги.

- Наличие диабета, ПЭС, локализация хирургического разреза, окраска передней капсулы не вызывают повышения ВГД выше 22 мм рт.ст. (Coban-Karatas M et al., 2013).

В нашей клинике пациентам с наличием факторов риска на этапе дооперационной подготовки назначается в качестве гипотензивного препарата азарга (комбинированный препарат, сочетание 1% бринзоламида и 0,5% тимолола).

Этот же препарат используется для купирования выраженной послеоперационной гипертензии. Он позволяет достичь снижения ВГД на 35% от исходного уровня.

Характеристика пациентов:

- Группа – 70 человек (70 глаз)

- Возраст средний – 66 лет, от 48 до 80 лет

- Мужчин – 32, женщин – 38.

Критерии исключения:

- Кераторефракционные операции, травмы в анамнезе

- Гипертензия

- Закрытоугольная глаукома

- Осложнения во время операции.

Всем пациентам выполнена коаксиальная ФЭК с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural через разрез 2,0 мм.

Систематическое применение гипотензивных препаратов - критерий исключения:

- Непосредственно из исследования пациенты с осложнениями во время операции были исключены.

- В приведенных данных нет показателей пациентов, длительно получавших азаргу.

- Это вызвало бы искажение результатов исследования.

Методы исследования:

- Ультразвуковая биомикроскопия до и после ФЭК

- Исследование на анализаторе глазного ответа (ORA) и электронная тонография, пахиметрия до, на 1 сутки, через 2 нед., 1 и 3 месяца после операции

- Электронную тонографию не выполняли в первые сутки после операции для сохранения герметичности тоннеля.

ORA: динамика IOPcc (роговично-компенсированного) и IOPg (ВГД по Гольдману) (мм рт.ст.)

- Как роговично-компенсированное (не зависящее от свойств роговицы), так и ВГД по Гольдману меняются после ФЭК в одном направлении - возрастают начиная с первого дня после операции, достигают максимума к 2-м неделям, возвращаются к исходным значениям через 1 месяц и снижаются на 1,5-2мм рт.ст. через 3 месяца.

- Повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде может объясняться реактивным синдромом. Это реакция тканей глаза на проведенное хирургическое вмешательство. Несмотря на развитие хирургической техники, нельзя исключить травматизацию тканей, особенно радужки.

ORA: динамика корнеального гистерезиса (мм рт.ст.).

- Корнеальный гистерезис исходно имел нормальное значение 9,85 мм рт.ст.

- Снижение показателя началось сразу после операции (в первые сутки на 1 мм рт.ст.) и продолжалось первые 2 недели (достигнув значения 7,97 мм рт.ст., то есть на 2 мм рт.ст. ниже исходного)

- После 2-х недель показатель начал возрастать, но к исходу первого месяца после операции не достиг исходного значения (хотя ВГД к исходу первого месяца вернулось к дооперационным цифрам)

- Через 3 месяца после операции корнеальный гистерезис вернулся к дооперационной величине.

Возможные причины изменения величины корнеального гистерезиса:

- Корнеальный гистерезис не является постоянной величиной. Его снижение после факоэмульсификации катаракты свидетельствует об изменении вязко-эластических свойств роговицы

- На роговицу во время операции оказывается значительное воздействие. На ее свойства влияют тоннельный разрез и парацентезы, выполняемые в начале операции

- Развитие факоэмульсификации постоянно сопровождается уменьшением величины тоннельного разреза. в настоящее время он составляет 2,0-2,2 мм (перед имплантацией интраокулярной линзы разрез может быть расширен). Величина парацентезов 1 мм. Во время операции происходит оводнение разрезов, в ряде случаев ультразвуковой ожог

- Операция завершается гидратацией парацентезов, в ряде случаев гидратацией тоннельного разреза

- Факоэмульсификация сопровождается снижением плотности эндотелия роговицы. Несмотря на защиту вискоэластиками, вихревые потоки жидкости в передней камере механически повреждают слой эндотелиальных клеток, снижение их плотности наблюдается и в послеоперационном периоде. Снижение плотности эндотелия может приводить в увеличению его проницаемости, развитию отека роговицы и увеличению ее толщины, что закономерно влияет на изменение показателя корнеального гистерезиса. В качестве заключения:

- Изменения корнеального гистерезиса противоположны по направлению изменениям ВГД и центральной толщины роговицы

- Можно предположить, что процесс восстановления глазного яблока после хирургического вмешательства продолжается более 1 месяца. Это необходимо учитывать при планировании сроков послеоперационного наблюдения и повторных хирургических вмешательств.