sabar.eye-portal.ru

Тезисы доклада:

Кератоконус (КК) – прогрессирующая двусторонняя невоспалительная эктазия роговицы.

Частота встречаемости данного заболевания по данным разных авторов колеблется от 1: 2000 (Rabinowitz, 1998) или, что более вероятно, при сегодняшних возможностях диагностической техники, до 1:600 или 1:420 (Caporossii A, 2005).

Вопросы:

- диагностика начального кератоконуса

- возможность остановки прогрессирования кератоконуса

- альтернативы коррекции кератоконуса контактными линзами

- выбор типа кератопластики

- борьба с интра- и послеоперационными осложнениями у пациентов с кератоконусом, перенесших кератопластику.

Цель:

- Офтальмология считается одной из самых быстро развивающихся областей медицины, поэтому практикующему врачу офтальмологу необходимо быть в курсе новых решений и разработок, которыми располагает современная офтальмология

- Данное сообщение призвано осветить некоторые из них.

Диагностика начального кератоконуса:

- Анамнез, визометрия, рефрактометрия, скиаскопия, пробы с ЖКЛ, с диафрагмой (С.Э. Аветисов,1999)

- Биомикроскопия, компьютерная топография, пахиметрия по 5 точкам (Е.А. Каспарова, 2003).

Золотой стандарт:

- определение рефракции

- компьютерная топография

- пахиметрия по 5 и более точкам.

Аберрометрия:

- Даже для начального кератоконуса характерны аберрации высокого порядка

- Наиболее типичная кк- аберрация – вертикальная кома (и другие виды кома-аберрации)

- Однако, выявления аберраций недостаточно для выявления начального кк, т.к. специфичной именно для кк аберрации нет

- Сочетание наличия кома-подобных аберраций с различными диагностическими коэффициентами (PISD, FKI etc) и индексами (KISA,Clyce) делает установление диагноза более вероятным.

Гистеризис:

- Роговичным гистерезисом называют разницу между двумя регистрируемыми ORA значениями давления во время двунапрвленного процесса аппланации роговицы, возникающую в результате затухания воздушного импульса в вязко-эластичной роговичной ткани

- Корнеальный гистерезис важный показатель биомеханических свойств роговицы.

По мнению авторов:

- Измерение КГ должно стать стандартной процедурой при отборе пациентов на рефракционные операции

- Регистрация КГ важный метод в диагностике и мониторинге заболеваний роговицы CRF (Corneal Resistance Factor)

- Дополнительный параметр, который Анализатор биомеханических свойств глаза рассчитывает с помощью специального алгоритма

- Служит показателем суммарной резистентности роговицы, находится в корреляции с толщиной роговицы и ВГД по Гольдману, но не влияет на уровень роговично-компенсированного ВГД.

Возможность остановки прогрессирования кератоконуса:

- До последнего времени единственным способом остановки прогрессирования кератоконуса - являлся метод ФРК+ФТК, предложенный нами в 1997г.

- В настоящее время прооперировано более 100 глаз с начальным кератоконусом

- 82% пациентов имеют высокую остроту зрения (0,7-1,0) при отсутствии прогрессирования кератоконуса в при среднем сроке наблюдения 5,5 лет и максимальном 10 лет

- 25% пациентов имеют сочетание ФРК+ФТК на одном глазу и СКП на другом.

Метод Тео Зейлера-С3:

- Механизм кросслинкинга роговичного коллагена представляет собой фотополимеризацию стромальных коллагеновых фибрилл, вызываемую комбинированным воздействием фотосенситивного вещества (Рибофлавин) и ультрафиолетового излучения

- Фотополимеризация усиливает ригидность роговичного коллагена и его сопротивляемость кератоэктазии

- Wollensak G et al (2003) сообщает о результатах 22 глаз со средним или развитым кератоконусом со сроком наблюдения после процедуры от 3 месяцев до 4 лет

- За это время ни у одного из пациентов не было выявлено прогрессии кератоконуса, а в 70% случаев возникла редукция максимальных значений кератометрии до 2 Д

- В течении указанного периода наблюдения, не было выявлено помутнения роговицы, хрусталика или признаков повреждения эндотелиальных клеток

- Разрушение кератоцитов (Cytotoxicity in vitro /Wollensak et al Eye 2004; Apoptosis in vivo / Wollensak et al Cornea 2004)

- Разрушение эндотелия (Apoptosis in vivo /Wollensak et al Cornea 2004)

- Безопасная толщина роговицы– 400 мкм

- Офтальмометрия не более 60 Д.

Коррекция кератоконуса:

- Показания: развитые стадии кк при непереносимости ЖКЛ, ЯК , пеллюцидная дистрофия и др.

- Противопоказания: аллергические заболевания, HSV кератит в анамнезе, острый кератоконус и рубцы роговицы, истончение более 350 мкм, болезни соед.ткани, сухой глаз, высокий сахар, беременность

- 1995 - Ferrara, P. – Intrastromal rings for keratoconus – кольца Феррары или кераринг

- 1997 - Colin, J.- Intrastromal rings for keratoconus – кольца Колина или Интактс.

Интактс:

- Диаметр 8,1 и 6,8 мм

- Толщина 0,25-0,35 мм

- Сечение -овальное

- Сфера 1-3 Д

- Астигматизм -1Д

- Располагаются на периферии

- Ограничения по толщине не менее 480 мкм, К>46 д.

Кольца Феррары:

- Диаметр 5мм

- Толщина 0,15-0,35 мм

- Треугольное сечение

- Сфера –до 11 Д

- Циллиндр – до 5 Д

- Располагаются парацентрально

- Ограничения по толщине не менее 350 мкм, К>75 д.

Осложнения имплантации колец:

- Инфекция

- Дислокация

- Экструзия

- Эффект halo

- Недо- и перекоррекция

- Помутнение по ходу колец

- Расплавление, маляция каналов

- Васкуляризация.

Выбор типа кератопластики:

1) Преимущества СКП

- Лучшая острота зрения

- Более доступная техника операции

- Возможность последующих рефракционных вмешательств

- Отсутствие складок, помутнений, дебриса в интерфейсе

2) Преимущества ПКП

- Более быстрое заживление раны

- Меньший риск реакции отторжения

- Отсутствие интраокулярных осложнений

- Меньшие требования к донорскому материалу.

Усовершенствованный метод сквозной кератопластики:

- Метод СКП с использованием метода интрооперационной корнеокомпрессии (ИКК) был предложен нами в 1991г.

- Метод позволяет определить, какой именно размер трансплантата необходим данному пациенту

- Этим методом прооперированно более 450 пациентов.

СКП + ИКК:

- выявить всю зону эктазии

- подобрать оптимальный размер трепана

- максимально полно иссечь зону патологически измененной роговицы,

- улучшить рефракционные результаты:

а) добиться более высокой остроты зрения

б) значительно меньшей степени астигматизма.

При длительных сроках наблюдения (2-16 лет).

Борьба с интра- и послеоперационными осложнениями у пациентов с кератоконусом, перенесших кератопластику:

- Синдром Уррица-Завалия

- Прорезывание и провисание непрерывного шва

- Послеоперационный смешанный астигматизм

- Реакция отторжения.

Модифицированный ЛАСИК на трансплантате:

- Золотой стандарт для хирургической коррекции п/оп аметропии

- Метод позволил редуцировать п/оп аметропию и повысить остроту зрения в среднем на 90%

- Стабильные рефракционные результаты

- Большой период наблюдения – первые операции в РФ проведены в клинике Новый Взгляд в 1998 г. - нами совместно В.М. Шелудченко, В.В. Куренковым

- Патент РФ – от 2000 г.

Заключение:

- Заболеваемость КК увеличивается во всем мире с каждым годом

- Ранее распознавание кк является важнейшей задачей

- Новые технологии, безусловно, увеличивают эффективность ранней диагностики КК, однако золотым стандартом, по прежнему, является триада: рефракция, кератотопография (КТ), пахиметрия

- Появление новых методов коррекции (и/c кольца) и лечения (ФРК +ФТК, Метод С-3) значительно облегчает зрительную и терапевтическую реабилитацию больных кк в развитой стадии

- Кератопластика остается важнейшим методом лечения кератоконуса, поскольку ни один из перечисленных методов не может заменить ее в полной мер.

---