Школьник Сергей Филиппович, Васильева Анастасия Юрьевна (Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России, г. Чебоксары, Россия).
Актуальность.
Паралитическое косоглазие - отклонение глаза от общей точки фиксации, обусловленное параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц.
Поражение отводящего нерва сопровождается ограничением движения глазного яблока кнаружи и составляет 33% от всех случаев паралитического косоглазия [1]. В своей докторской диссертации И.Л. Плисов сообщает о том, что данная патология более распространена и встречается в 55,2 % случаев [2].
Наиболее частой причиной поражения отводящего нерва у детей является черепно-мозговая травма, в том числе и родовая [3].
Впервые о хирургическом лечении при параличе отводящего нерва сообщил E. Hummelsheim в 1908 году. По его методу, мышечные лоскуты из верхней и нижней прямых мышц подшиваются к склере недалеко от места прикрепления наружной прямой мышцы [4].
В последующем, R. O'Connor (1919) усовершенствовал методику и стал подшивать лоскуты не к склере, а к парализованной мышце [5].
Операция по Jensen заключается в расщеплении парализованной мышцы на две половины – верхнюю и нижнюю, после чего верхняя часть мышцы сшивается с наружной третью брюшка верхней прямой, а нижняя - с наружной третью брюшка нижней прямой мышцы [6].
В настоящее время в России распространена операция по Э.С. Аветисову, заключающаяся в резекции наружной прямой мышцы (или без пересечения наружной прямой мышцы) и подшивании к склере позади места ее прикрепления лоскутов верхней и нижней прямых мышц, содержащих по одной трети их тела [7].
Дальнейший анализ данных литературы показал отсутствие принципиальных различий между хирургическими методиками восстановления функции отведения глазного яблока. Известны также ортоптические и консервативные методики лечения данного заболевания [2], но, на наш взгляд, их результативность ниже хирургических.
Паралитическое косоглазие, помимо зрительных расстройств (диплопия, амблиопия и др.), является серьезной социальной проблемой.
Пациенты, стремясь минимизировать косметический дефект, следят за тем, чтобы их собеседник не находился со стороны пораженной мышцы. Это приводит к социальной дезадаптации, накладывает ограничения на выбор профессии. К сожалению, не во всех крупных офтальмологических центрах выполняется устранение паралитических расстройств глазодвигательных мышц.
Цель.
Проанализировать результаты операций по латеральной транспозиции мышц вертикального действия при врожденном парезе (параличе) отводящего нерва и предложить упрощенную и эффективную методику к широкому применению.
Материалы и методы.
Нами был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 25 пациентов в возрасте от 3 до 30 лет с парезом (параличом) отводящего нерва.
У 14 пациентов функция наружной прямой мышцы была частично сохранена, т.е. имел место парез отводящего нерва, у 11 пациентов - полностью отсутствовала (паралич отводящего нерва).
Кроме стандартных методов обследования проводилось видеодокументирование до- и после оперативного лечения. Выбор хирургического лечения зависел от функционального состояния латеральной прямой мышцы и степени девиации глазного яблока.
При парезе отводящего нерва производилась стандартная операция на двух мышцах горизонтального действия (рецессия- резекция). При недостаточном эффекте требовался второй этап операции на вертикаломоторах.
Если имело место полное отсутствие функции наружной мышцы, но при взгляде прямо сохранялась ортофория, вмешательство ограничивалось манипуляциями с тремя прямыми мышцами по следующей методике.
В зоне прикрепления мышц производились разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 4-5 мм. Выделялись наружная и вертикальные прямые мышцы.
Верхняя и нижняя прямые мышцы расщеплялись на длину 10 мм от места прикрепления так, чтобы с латеральной стороны оставались их 1/3.
Затем наружные порции отсекались и на них накладывались уздечные швы. Каждая порция мышцы после проведения под конъюнктивальным лоскутом и парализованной мышцей фиксировалась «крест на крест» к месту прикрепления.
При параличе отводящего нерва и эзотропии операция дополнялась рецессией внутренней прямой мышцы.
Результаты и обсуждения.
В литературе описываются следующие осложнения и проблемы послеоперационного периода:
- неудовлетворительный результат выравнивания глаз,
- длительный хемоз конъюнктивы и век,
- аллергические реакции на шовный материал или лекарственные препараты,
- ишемия переднего отрезка глаза.
Редко - птоз верхнего века при грубом выделении верхней прямой мышцы и травмировании ее медиальной части [8].
Ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. У 6 пациентов в первые дни после операции наблюдался выраженный хемоз конъюнктивы и век, который проходил после антибактериальной терапии к 5-7 дню.
Функциональные и косметические результаты хирургического лечения оценивались в сроки от 1 месяца до года после операции. У всех прооперированных больных наблюдалось уменьшение величины девиации и увеличение степени отведения глазного яблока в пораженную сторону.
Эффект от лечения проявлялся постепенно, достигая максимума к 6-12 месяцам. Статические фотографии больных с паралитическим косоглазием не давали четкого представления о степени нарушения моторики, поэтому нами использовалась видеосъемка до и после операции.
При видеодокументировании в более полной мере можно оценить степень первичной и вторичной девиации, ограничение подвижности глазного яблока, положение головы и проследить за изменениями этих показателей в динамике.
Выводы.
1. Предложенная методика является эффективной, технически несложной и рекомендуется к применению в детских отделениях специализированных офтальмологических центров.
2. Видеодокументирование на до- и послеоперационном этапе целесообразно как средство динамического наблюдения за пациентами с паралитическим косоглазием.
3. Возможна комбинация латеральной транспозиции экстраокулярных мышц вертикального действия с другими известными из литературы методами лечения.
4. При паретическом косоглазии операцию на вертикаломоторах рекомендуется проводить 2-м этапом.
Литература:
1. Berlit, P. Isolated and combined pareses of cranial nervs III, IV and VI. A retrospective study of 412 patients / P. Berlit // J. Neurol. Sci. - 1991. - Vol. 103. - No.1. - P.10-15.
2. Плисов, И.Л. Схема лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. Дис. ...д-ра мед. наук / И.Л. Плисов. - М., 2014. - С.70.
3. Kodsi, S.R. Acqured oculomotor, trochlear and abducent cranial nerve palsies in pediatric patients / S.R. Kodsi, B.R. Young // Am. J. Opthaimol. - 1992. - Vol. 114. - No.5. - P. 568-574.
4. Hummelsheim, E. Weitere Erfahrungen mit partielle Sehnenuberp-Alanzung van den Augenmuskeln / E. Hummelsheim // Arch. Augenheilkd. - 1908. - Vol. 62. - P.71.
5. O'Connor, R. Transplantation of portions of vertical recti for abducens paralysis with successful result / R. O'Connor // Am. J. Opthalmol. - 1919. - Vol.3. - No.2. - P.197-199.
6. Jensen, C.D.F. Rektus muscle uniov: a new operation for paralisis of the rectus muscle / С. Jensen // Trans. Pac. Coast. Ophthalm. Soc. - 1964. - Vol. 45. - P. 359.
7. Пат. 21124779 РФ. Способ хирургического лечения паралитического косоглазия / Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С.- опубл. 10.06.1998.
8. Helveston, E.M. Surgical management of strabismus / E.M. Helveston. - Belgium, Oostende: Wayenborgh Publishing, 2005. - P. 455-478.
Опубликовано: РЕФРАКЦИЯ-2014 / Сборник научных работ X юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей», посвященной 50-летию детского отделения Самарской областной клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского – первого специализированного детского офтальмологического отделения в практическом здравоохранении СССР, 28–30 ноября 2014 года, стр. 22-26.
Примечание
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.sabar.eye-portal.ru, www.organum-visus.com