sabar.eye-portal.ru

По величине, знаку и устойчивости тонуса аккомодации можно оценить адаптационные возможности динамической рефракции глаза, способность глаза точно фокусировать изображение предметов на сетчатке при зрении вдаль [2]. Влияние тонуса аккомодации на результаты исследования рефракции в естественных условиях учитывают при выборе коррекции у детей, лиц молодого возраста и молодых пресбиопов, стремясь к тому, что бы тонус аккомодации оставался минимальным.

В противном случае возникают астенопические жалобы и признаки дезадаптации к коррекции, у пресбиопов увеличивается требуемая аддидация.

Величина тонуса аккомодации.

Тонус аккомодации у детей.

При исследовании на авторефрактометре до и после трехдневной атропинизаци у детей с эмметропией средний тонус аккомодации составляет в среднем -0,56±0,13дптр, и более чем в 80% случаев его величина укладывается в пределы от 0 до -1,0дптр.

При гиперметропии средний тонус аккомодации составляет -1,55±0,08дптр, и имеет общую тенденцию к усилению, по мере увеличения степени гиперметропии (p

Еще реже определяется отрицательный или нулевой тонус аккомодации (2,4±1,2%), всегда на косящем амблиопичном глазу при монокулярном косоглазии.

При миопии средний тонус аккомодации составляет -0,65±0,07дптр, и не зависит от степени миопии (p>0,3). В 74,3±4,9% выявляется тонус аккомодации до -1,0дптр, из них в 5,1±2,5%, при миопии слабой степени выявляется отрицательный тонус аккомодации до +0,88дптр, способствующий уменьшению степени миопии в естественных условиях.

В остальных случаях тонус аккомодации бывает выше 1,0дптр.

При смешанном астигматизме тонус аккомодации составляет в среднем –1,33±0,13дптр, и отличается исключительной вариабельностью от –5,88дптр до +0,63дптр, что связано с попыткой относительной компенсации смешанного астигматизма за счет оптической установки глаза к одной из фокальной плоскостей или кругу наименьшего светорассеяния, позволяющей получать наилучшее возможное качество зрения. При этом отмечается общая тенденция к увеличению положительного тонуса аккомодации по мере ослабления рефракции (p

Тонус аккомодации у взрослых.

У взрослых при исследовании на рефрактометре до и после трехкратной инстилляции атропина тонус аккомодации оказывается несколько меньше, чем у детей и при эмметропии составляет -0,29 дптр, при миопии -0,13 дптр, при гиперметропии -0,41 дптр, при смешанном астигматизме -0,49 дптр. Результаты получается несколько выше при сравнении данных субъективного исследования рефракции до и после циклоплегии: при эмметропии - -0,45 дптр, при миопии- -0,21 дптр, при гиперметропии - -0,98 дптр, при смешанном астигматизме - -0,26 дптр [7].

Преодоление тонуса аккомодации при исследовании рефракции.

Методы преодоления тонуса аккомодации можно условно разделить на медикаментозные (медикаментозная циклоплегия) и оптические (определение монокулярного и бинокулярного рефракционного баланса, уточнение бинокулярной рефракции). Циклоплегия чаще используют в детской практике и в особых случаях у взрослых. Оптические методы рекомендуют для взрослых, но они могут успешно использоваться у контактных детей.

Медикаментозные методы преодоления тонуса аккомодации.

Циклополегия.

Атропинизация - традиционный способ преодоления тонуса аккомодации, своеобразный «золотой стандарт» в офтальмопедиатрии.
Наибольшее распространение получила трехдневная (семикратная) атропинизация, в зависимости от возраста 0,1, 0,3, 0,5 и 1,0% раствором атропина [1]. Применение атропина не лишено известных недостатков, к числу которых относится продолжительность индуцированной атропином циклополегии. Этого недостатка лишены циклоплегические средства кратковременного действия.

Применение циклоплегических средств кратковременного действия.

Российскому офтальмологу доступны два таких средства: 1%циклопентолат, известный под торговой маркой цикломед; и 0,5%-1,0% тропикамид известный под торговыми марками тропикамид, мидриацил, мидрум.

Циклопентолат по глубине циклоплегического действия близок к атропину. После двукратной инстилляции циклопентолата, остаточный тонус аккомодации по сравнению с атропином составляет –0,32±0,06дптр. Длительность циклоплегии 6-24 часа, в редких случаях до трех суток.

Тропикамид существенно слабее атропина, остаточный тонус аккомодации после двукратной инстилляции тропикамида составляет -0,67±0,08дптр. Увеличение кратности инстилляций, как правило, не ведет к увеличению его циклоплегической эффективности [6]. Длительность циклоплегии 3 часа.

Независимо от применяемого циклоплегического средства, по окончании его действия тонус аккомодации, как правило, возвращается полностью.

Оптические методы преодоления тонуса аккомодации.

Определение монокулярного рефракционного баланса.

Метод затуманивания (Fogging Technique) заключается в последовательном затуманивании двух глаз плюсовой сферической линзой 0,75 дптр. Техника подразумевает проведение исследования в два этапа.

Первый этап – затуманивание.

После определения наилучшей субъективной коррекции, с которой достигается максимальная острота зрения в пробную оправу поверх линз корригирующих аметропию (или с помощью фороптерера) перед глазом испытуемого устанавливают линзу +0,75дптр (второй глаз закрыт окклюдером). В этих условиях в глазу пациента будет индуцирована миопия в 0,75дптр, которая уменьшит остроту зрения на 1,5 октавы (если до затуманивания острота зрения была 1,0, линза +0,75дптр снизит ее до 0,2-0,3). Если острота зрения с затуманивающей линзой выше 0,3 – на результаты субъективного исследования рефракции влияет положительный тонус аккомодации, плюсовую затуманивающую линзу усиливают до снижения остроты зрения до 0,2-0,3.

Второй этап – растуманивание.

В пробную оправу поверх линз корригирующих аметропию и сферической затуманивающей линзы устанавливают положительную линзу на 0,25 дптр слабее затуманивающей и, только после этого, удаляют затуманивающую линзу. Таким образом, глаз испытуемого постоянно находится в состоянии затуманивания. Проверяют остроту зрения. Если острота зрения менее максимальной, растуманивание продолжают до тех пор, пока острота зрения не будет максимальной. Последняя комбинация линз, с которой достигается максимальная острота зрения, будет соответствовать величине аметропии. Исследование проводится монокулярно, последовательно на правом и левом глазу [5,8].

Затуманивание по Шреду заключается в бинокулярном затуманивании двух глаз плюсовой сферической линзой 3,0-4,0дптр.

После определения наилучшей субъективной коррекции, с которой достигается наивысшая острота зрения в пробную оправу поверх линз корригирующих аметропию (или с помощью фороптерера) перед двумя глазами испытуемого устанавливают линзы +3,0 – 4,0 дптр снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. При двух открытых глазах уменьшают силу затуманивающей линзы с шагом 0,25-0,5 дптр до получения наивысшей остроты зрения на правом глазу, после чего его вновь затуманивают и повторяют процедуру на левом глазу.

Комбинация линз, с которой после затуманивания достигается наивысшая острота зрения, будет соответствовать рефракции испытуемого [4,10].

Дуохромный тест основан на явлении хроматической аберрации. В эмметропичном глазу коротковолновый фокус находиться перед сетчаткой на том же удалении, что и длинноволновый фокус за сетчаткой.

После определения наилучшей субъективной коррекции с которой достигается наивысшая острота зрения пациенту предъявляется дуохромный тест – оптотипы убывающего размера на красно-зеленом поле. Просят испытуемого сказать, на каком поле знаки видны лучше. Если оптотипы лучше видны на зеленом поле, ослабляют минусовую сферу (или усиливают плюсовую) и наоборот.

Теоретически оптимальной является линза, с которой достигается одинаковое видение знаков на красном и зеленом поле. Практически это удается не всегда. Следует ориентироваться на последнюю линзу, с которой знаки чуть лучше видны на красном фоне. Исследование проводят монокулярно.

У детей и молодых испытуемых при проведение теста не всегда удается преодолеть влияние тонуса аккомодации на результаты исследования в естественных условиях [4,9,11]. Для определения монокулярного рефракционного баланса также может использоваться тест с крестообразной решеткой.

Определение бинокулярного рефракционного баланса (аккомодационного равновесия).

Метод бинокулярного затуманивания заключается в одновременном затуманивании двух глаз плюсовой сферической линзой 0,75-1,0 дптр. После определения монокулярного рефракционного баланса и выбора коррекции, с которой достигается наивысшая острота зрения каждого глаза, оба глаза симметрично затуманивают плюсовой сферической линзой 0,75-1,0 дптр до бинокулярной остроты зрения 0,5-0,6.

Попеременно открывают правый и левый глаз испытуемого и просят его сравнить впечатления. Если четкость видения правым и левым глазом одинакова – рефракционное равновесие достигнуто, затуманивающие линзы убирают, исследование заканчивается. Если один из глаз видит лучше, его коррекция изменяется на +0,25дптр и исследование продолжается до уравнивания четкости видения каждым глазом [5,8].

Вместо попеременного перекрывания глаз может использоваться призма вертикального действия [8].

Исследования в условиях поляроидной гаплоскопии позволяют предъявлять разные детали одного теста при двух открытых глазах, но раздельно для каждого глаза. При этом испытуемый не осознает, какую из деталей теста он видит правым и левым глазом. По разности восприятия деталей теста видимых правым и левым глазом судят о достижении рефракционного баланса.

Используют тесты для определения бинокулярного рефракционного баланса в поляризованном свете (две горизонтальных полосы со знаками убывающего размера) и дуохромный балансовый тест [3,9]. Оба теста позволяют оценивать также и бинокулярный мышечный баланс двух глаз. Для проведения дуохромного балансового теста не используют красно-зеленые фильтры.

Уточнение бинокулярной рефракции.

Заключается в бинокулярном симметричном добавлении плюсовых (реже минусовых) линз к выбранной субъективной коррекции до получения наивысшего качества зрения при зрении вдаль в свободном пространстве.

По данным Morgan (1960) более, чем у 20% испытуемых разница в бинокулярной и монокулярной рефракции составляет 0,25 дптр, еще у 2% эта разница составляет 0,5 дптр [8]. Кроме того простой расчет показывает, что исследование на расстоянии 5 м может давать ошибку в 0,2 дптр.

После определения бинокулярного рефракционного баланса и выбора коррекции, с которой достигается наивысшая бинокулярная острота зрения, просят испытуемого смотреть вдаль (например, на удаленные объекты, находящиеся за окном). К выбранной коррекции симметрично добавляют линзы +0,25 дптр и просят испытуемого сравнить впечатления. Если добавление плюсовых линз снижает качество зрения, исследование заканчивается, линза +0,25 дптр не учитывается в результатах исследования (для контроля можно использовать линзы -0,25дптр). Если линзы +0,25 дптр улучшают или не ухудшают качества зрения, добавляют плюсовые линзы большей силы, до момента снижения зрения [5].

Заключение.

Тонус аккомодации может оказывать существенное влияние на рефракцию глаза в естественных условиях (манифестную рефракцию).

Особо уязвимы:
- дети, лица молодого возраста и молодые пресбиопы;
- гиперметропы, испытуемые со смешанным астигматизмом;
- лица занятые напряженным зрительным трудом и/или предъявляющие астенопические жалобы;
- пациенты с симптомами дезадаптации к новым или имеющимся очкам.

Преодоление тонуса аккомодации возможно с помощью медикаментозных и оптических средств.
Известно много способов преодоления привычного тонуса аккомодации.

Выше описаны методы, которые мы используем в своей повседневной практике, доказавшие свою высокую эффективность, простые и понятные для пациента, занимающие мало времени, пригодные для применения в кабинете оснащенном стандартным офтальмологическим оборудованием.

Список литературы:

1. Аветисов Э. С. Охрана зрения детей. - М.: Медицина, 1975.- 272с.
2. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. Динамическая рефракция глаза и ее основные понятия//Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии. Сборник научных работ.- М, 1981.-C.17-33.
3. Дядина У.В., Розенблюм Ю.З., Геворкян Л.А. Тайны бинокулярного подбора//Вестн. оптометрии.- 2006. - № 1.- С. 27-32.
4. Розенблюм Ю. З. Оптометрия.- СПб.: Гиппократ, 1996.- 247с.
5. Практическая рефракция: пособие для офтальмологов и оптометристов.-Ессилор:М, 2008.-58С.
6. Проскурина О.В. Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков //Дисс. …д-ра мед наук.- М, 2007.- 372с.
7. Фаллух Ш.Ш., Розенблюм Ю.З. Статическая и динамическая рефракция глаза в зоне дальнего видения при различных методах исследования //Динамическая рефракция глаза в норме и при патологии. Сборник научных работ.- М, 1981.-C.87-89.
8. Benjamin W.J. Borish's clinical refracfion.- St. Louis, 2006. - P. 790-898
9. Methling D., Maxam U. Optometrie. Bestimmen von Sehhilden.- Berlin: VEB Varlag Technik, 1989.- S. 23-63.
10. Michaels D.D. Visual optics and refraction.- St.Louis: The C.V. Mosby Company, 1980.- P. 377-379.
11. Harvey B., Franklin A. Objective and subjective refraction//Optician.-2005.-Vol.230.- N 8. P.30-33.